CEP – REGULAMENTAÇÕES

22 de novembro de 2009 - 03:00

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa:

Nome do (a) Pesquisador (a):

Nome do (a) Orientador (a):

Natureza da pesquisa e objetivo: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa que tem como finalidade …...

Participantes da pesquisa:

Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo a sra (sr) permitirá que……

Riscos e desconfortos:

Confidencialidade:

Benefícios:

Forma de Assistência

Ressarcimentos e idenizações

Consentimento Livre e Esclarecido

Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa

___________________________

Nome do Participante da Pesquisa

______________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

 ____________________________ 

Testemunha 1

_____________________________

Testemunha 2

_____________________________ 

CONTATOS

Pesquisador:

Orientador:

Endereço:

Telefone:

CEP:

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE COLETA DE DADOS PARA PESQUISA CIENTÍFICA

 Protocolo de Pesquisa:Pesquisador(res): Pesquisador Responsável:  Eu______________________________________venho mui respeitosamente, solicitar ao chefe do Serviço de _________________________________do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, autorização para realizar coleta de dados do Projeto de Pesquisa “_________________________________________________________”, o qual será encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa deste Hospital após o seu consentimento. Agradecemos antecipadamente a sua colaboração e pedimos deferimento.   

Fortaleza, _______,_________________de 200 

_____________________________________________

  
TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO